Оперативное лечение эндометриоза

Что такое эндометриоз

Эндометриоз — это заболевание, обусловленное разрастанием ткани, напоминающей эндометрий (выстилка, внутренний слой полости матки), за пределами полости матки. Различают эндометриоз половых органов — генитальный, и эндометриоз других локализаций — экстрагенитальный (встречается гораздо реже).

Генитальный эндометриоз, в свою очередь, делится на внутренний эндометриоз — его очаги располагаются в матке (другое название — аденомиоз), и наружный эндометриоз — эндометриоидные образования располагаются в брюшной полости (чаще всего — на яичниках и брюшине). Клетки эндометрия попадают в необычные места через маточные трубы, во время оперативных вмешательств, распространяются с током крови, непосредственно врастая в ткани, особенно при наличии их повреждений, а также вдоль рубцов.

Как правило, эндометриоз развивается у молодых женщин в возрасте 35-45 лет и редко встречается в менопаузе. Считается, что для его развития нужны эстрогены (гормоны, которые продуцируются яичниками в детородном возрасте), количество которых значительно уменьшается у женщин старшего возраста.

Наиболее типичные места расположения эндометриоидных очагов представлены на рис. 1.

Считается, что аденомиоз встречается достаточно часто — до 25% женщин. При исследовании удаленных в связи с различными заболеваниями маток в 35-50% случаев выявлялись признаки аденомиоза.

Эндометриоз встречается у 5-10% женщин, среди пациенток с бесплодием его частота составляет 25-30%, а с хроническими тазовыми болями — 60-80%.

Симптомы

Заболевание может проявляться по-разному: от отсутствия каких-либо проявлений до кровотечений и болей, связанных с менструальным циклом.

Основные симптомы эндометриоза: бесплодие, тазовые боли. Реже встречаются: боль и неудобства при половых актах, предменструальные кровомазания, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, боль в пояснице, повышение температуры тела, хроническая усталость и много других симптомов.

Особое место среди эндометриоидных поражений занимает позадишеечный эндометриоз. Узлы эндометриоза за шейкой матки могут прорастать в прямую кишку. Как правило, заболевание имеет выраженную симптоматику: изнуряющие боли в крестцово-копчиковой области, связанные с менструальным циклом, боли при половых актах и дефекации, кровянистые выделения из прямой кишки.

Диагностика

Диагностика аденомиоза очень сложна. Считается, что наиболее достоверным методом его выявления является магнитно-резонансная томография (МРТ), в последнее время накопилось много данных, свидетельствующих о достаточной информативности вагинального ультразвукового исследования.

Основным методом диагностики эндометриоза считается лапароскопия, вспомогательным — ультразвуковое исследование. Для диагностики позадишеечного эндометриоза используются МРТ и трансректальное (через прямую кишку) ультразвуковое исследование.

Лечение эндометриоза

В настоящее время не существует эффективных способов лечения эндометриоза. При наличии кровотечений или болей используется гормональное лечение, направленное на уменьшение симптоматики: противозачаточные таблетки, препараты, которые угнетают работу яичников и/или выработку эстрогенов (аналоги ГнРГ, гестагены, ингибиторы ароматазы). При кровотечениях и в случае отсутствия необходимости и желания беременеть возможно использование гистероскопического глубокого удаления эндометрия (гистероскопическая абляция эндометрия). В последнее время используются также такие экспериментальные методики, как эмболизация маточных артерий и МРТ-направленная сфокусированная ультразвуковая хирургия. Правда, их эффективность еще не доказана.

Бессимптомные формы аденомиоза не требуют лечения.

Выбор тактики лечения при эндометриозе определяет множество факторов: возраст женщины, локализация очагов, степень распространенности, выраженность симптомов и длительность заболевания, фертильность и необходимость восстановления/сбережения репродуктивной функции, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, эффективность проведенного ранее лечения, наличие экстрагенитальных заболеваний.

При эндометриозе используются медикаментозное лечение (основным компонентом которого является гормональная терапия, направленная на прекращение функции яичников и/или продукции эстрогенов), хирургическое лечение или их комбинация. Эффективность как медикаментозного, так и хирургического лечения эндометриоза остается неудовлетворительной. Полного исчезновения эндометриоза, к сожалению, достигнуть не удается. Поэтому существующие методы оперативного и медикаментозного лечения эндометриоза направлены только на уменьшение болевого синдрома, лечение бесплодия и профилактику прогрессирования заболевания.

Объем оперативных вмешательств при эндометриозе может быть разным. Молодым женщинам, как правило, проводятся вмешательства, которые позволяют сохранить репродуктивную или, по крайней мере, гормональную функцию: удаление очагов эндометриоза, разъединение спаек с сохранением матки и придатков матки или только яичников.

Кроме того, в молодой возрастной группе чаще всего используется комбинированное лечение эндометриоза — удаление очагов с пред- и послеоперационной гормонотерапией. Благодаря проведению предоперационной гормональной терапии, достигается уменьшение размеров очагов эндометриоза, их кровоснабжения и окружающей воспалительной реакции, что облегчает выполнение операции и предупреждает возникновение выраженного спаечного процесса после нее. Кроме того, предоперационное лечение может притупить активность эндометриоидных очагов.

Назначение гормонотерапии в послеоперационном периоде способствует обратному развитию оставшихся микроскопических очагов эндометриоза, улучшает результаты операции и, таким образом, способствует предупреждению рецидивов заболевания.

В старшем возрасте используются радикальные операции, при которых удаляется матка, яичники и видимые очаги эндометриоза. Такие операции выполняются также при сочетании эндометриоза и злокачественных опухолей, при неэффективности гормональной терапии, прогрессировании заболевания после консервативно-хирургического лечения. Обструкция (передавливание эндометриоидной опухолью) мочеточников или кишечника может потребовать проведения хирургического лечения с высвобождением и удалением пораженного участка. Хирургические вмешательства по поводу распространенных, комбинированных и малигнизированных форм эндометриоза часто связаны с техническими сложностями, обусловленными спаечным процессом, уплотнением, укорочением пораженных связок матки, нарушением анатомии органов малого таза.

Хирургические вмешательства при эндометриозе могут проводиться как лапаротомным, так и лапароскопическим доступами. С улучшением оборудования и оперативной техники, лапароскопия, как правило, является методом выбора. Лапароскопия обеспечивает лучшую видимость, более бережное манипулирование тканями, меньшую выраженность спаечного процесса, более низкую частоту осложнений. Лапароскопические разрезы меньше размерами и менее болезненные, что существенно ускоряет процесс заживления. Но для распространенных форм заболевания с поражением смежных органов и значительным спаечным процессом более целесообразно использовать лапаротомный доступ.

Удаление эндометриоидных очагов производится различными способами. При поверхностных очагах используется лазерная абляция (разрушение), электро- и термокоагуляция, при более глубоких поражениях — механическое вырезание (эксцизия — полное удаление, резекция — неполное удаление) и комбинация перечисленных методов. Каждый из этих методов имеет свои недостатки и преимущества. Наиболее эффективной считается эксцизия (вырезание) пораженных участков до границы со здоровой тканью. Этот метод позволяет производить также гистологическое исследование удаленной ткани для подтверждения диагноза. Но такой подход трудно использовать во всех случаях из-за риска кровотечения и угрозы ранения жизненноважных органов.

Наиболее часто для удаления эндометриоидных очагов используется электрокоагуляция и электроэксцизия, при которых ткани плавятся и режутся электрическими инструментами. При необходимости удаления больших узлов, фрагментов тканей и отдаленном расположении пораженных участков от жизненноважных органов используется монополярная электрохирургия. В случаях близкого расположения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки биполярная электрохирургия является более безопасной. При этом методе риск поражения окружающих тканей практически отсутствует. Поверхностные небольшие очаги также удобнее удалять биполярными электроинструментами.

Лазерная коагуляция (разрушение тканей расплавлением) очагов эндометриоза считается наиболее безопасным методом. Преимуществами этого метода лечения являются точность, хорошие коагуляционные свойства, незначительные температурные поражения окружающих тканей. Риск возникновения спаек после лазерного воздействия гораздо ниже, чем после электрохирургических вмешательств.

Особые сложности вызывает эндометриоз, который поражает жизненноважные органы, такие как кишечник, мочевой пузырь, крупные сосуды. Иногда возникает необходимость удаления части кишечника, мочевого пузыря, других органов. Часто в этих случаях полное удаление эндометриоидной опухоли технически невозможно выполнить. Заданием хирурга в этих случаях является выбор оптимального объема оперативного вмешательства, принципом которого является баланс между максимальной полнотой удаления очага и минимальным вредом для окружающих органов.

Большие эндометриомы яичников можно лечить с помощью дренирования, дренирования с биполярной коагуляцией/лазерной вапоризацией кисты или кистэктомии (удаление кисты), при этом лапароскопическая кистэктомия считается более эффективной, чем дренирование для уменьшения болевого синдрома, рецидивов и увеличения частоты наступления беременности.

Симптоматические хирургические вмешательства, такие как LUNA -Laparoscopic Uterine Nerve Ablation — пересечение нервных стволов, которые проходят в толще крестцово-маточных связок; пресакральная нейротомия — пересечение пресакральных нервов с обеих сторон, ранее использовались для лечения выраженного болевого сидрома. Однако затем было доказано, что существенных преимуществ по сравнению с плацебо эти методы не имеют, зато могут приводить к возникновению тяжелых осложнений, таких как повреждение средней сакральной артерии и вены, денервация таза и, вследствие этого, — пролапс матки и запор.

При ретрофлексии (загибе назад) матки, эндометриозе брюшины прямокишечно-маточного пространства органосберегающие операции могут быть дополнены антефиксацией (принудительным наклоном вперед) матки. Наиболее распространенным методом антефиксации является укорочение маточных связок.

Риск рецидивирования эндометриоза при условии сохранения яичников существенно зависит от полноты удаления очагов, тщательности хирургического вмешательства, бережности отношения к окружающим тканям и брюшины, и достигает 30-90% в зависимости от тяжести заболевания и локализации очагов. После радикальных операций с удалением яичников эндометриоз рецидивирует редко — в 1-5% случаев.