Location UA
вул. Максима Кривоноса 19А, Київ, Україна
Facebook
Youtube
Instagram
Phone number
+38 067 522 4209
Mobile phone
+38 067 522 4209
подзвонити
Open door
День відкритих дверей
06.11.21 10:00
записатися
User
UA
RU
Про нас
Історія
Місія
Сертифікати
Переваги
Партнери
Контакти
Медичні послуги
Лікування безпліддя
Діагностика безпліддя
Базове лікування
Комплексні програми
Репродуктивні технології
Ембріологія
Ефективність лікування
Генетика
Досліження під час планування вагітності
Відповідальне батьківство (ДНК-діагностика прихованих мутацій генів)
Передімплантаційна діагностика
Дослідження під час вагітності
Пренатальний тест НІПТ SAGE NADIYA
Жіноча консультація
Програми ведення вагітності
Амбулаторна гінекологія
Страховий поліс Захищена вагітність
Медицина плода
Скринінг порушень розвитку плода
Амніоцентез
Наша команда
Ціни
Медіа
Про клініку
Лікування безпліддя
Генетика
Жіноча консультація
Медицина плода
Оплата частинами медичної допомоги
Команда
Медіа
Контакти
ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦІЄНТА)
* — поля, обов'язкові для заповнення
ПРИВІД ЗВЕРНЕННЯ В КЛІНІКУ*
довідник (вибрати потрібне)
Безпліддя
Невиношування (переривання двох і більше вагітностей в терміні до 24-х тижнів)
Проведення преимплантационной діагностики можливих хромосомних порушень
Проведення преимплантационной діагностики з метою визначення статі ембріона
Відсутність партнера
ЯКЩО ПРИВОДОМ Є БЕЗПЛІДНІСТЬ, ТО ПРОТЯГОМ ЯКОГО ЧАСУ (РОКІВ)*
ДЖЕРЕЛО ІНФОРМАЦІЇ ПРО КЛІНІКУ*
довідник (вибрати потрібне)
Інтернет — сайт Клініки Надія
Інтернет — соціальні мережі та інше
Знайомі
Лікуючий лікар
Телебачення
Радіо
Преса
Інші клініки з лікування безпліддя
Інші джерела
Адреса
Поштовий індекс
Країна*
довідник (виберіть країну)
Афганістан
Албанія
Алжир
Андорра
Ангола
Аргентина
Вірменія
Аруба
Австралія
Австрія
Азербайджан
Багамські о-ва
Бахрейн
Бангладеш
Барбадос
Білорусь
Бельгія
Беліз
Бенін
Болівія, Багатонаціональна держава
Бонайре, Сінт-Естатіус і Саба
Боснія і Герцеговина
Ботсвана
Болгарія
Бразилія
Буркіна-Фасо
Бурунді
Вануату
Ватикан
Венесуела
В'єтнам
Великобританія
Угорщина
Габон
Гамбія
Гвінея
Грузія
Гватемала
Німеччина
Гана
Гібралтар
Греція
Гондурас
Гонконг
Данія
Домініканська республіка
Єгипет
Замбія
Зімбабве
Йемен
Ісландія
Индия
Індонезія
Йорданія
Іран
Ірландія
Ізраїль
Іспанія
Італия
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Кенія
Китай
Колумбія
Конго
Коста-Ріка
Куба
Кіпр
КНДР
Кувейт
Киргизія
Латвія
Ливан
Ливія
Литва
Люксембург
Македонія
Мадагаскар
Малаві
Малайзія
Мальдіви
Малі
Мальта
Мавританія
Мексика
Молдова
Монголія
Марокко
Мозамбік
М'янма
Намібія
Науру
Непал
Нідерланди
Нова Каледонія
Нова Зеландія
Нікарагуа
Нігер
Нігерія
Норвегія
Оман
ОАЕ
Пакистан
Палау
Панама
Папуа Нова Гвінея
Парагвай
Перу
Польща
Португалія
Пуерто-Ріко
Катар
Румунія
Російська федерація
Республіка Корея
Руанда
Самоа
Сан-Марино
Саудівська Аравія
Сербія
Сейшельські острови
Сінгапур
Словакія
Словенія
Сомалі
Сальвадор
Судан
Суринам
Свальбард і Ян-Маєн
Свазіленд
США
Сирія
Тайвань
Таджикістан
Танзанія
Тайланд
Того
Токелау
Тринидад и Тобаго
Туніс
Туруччина
Туркменістан
Тувалу
Уганда
Україна
Уругвай
Узбекістан
Фарерські острови
Філіпіни
Фіджи
Фінляндія
Франція
Хорватія
Центральноафриканська Республіка
Чад
Чеська Республіка
Чилі
Чорногорія
Швеція
Швейцарія
Шрі-Ланка
Эквадор
Екваторіальна Гвінея
Еритрея
Естонія
Ефіопія
Південний Судан
Ямайка
Японія
Тим, що проживають в Україні слід заповнити:
Область*
Район
Місто (селище, село)*
Вулиця
Дім
Квартира
Телефон 1*
Телефон 2
E-mail 1*
E-mail 2
Відомості про пацієнтку
Дата народження*
Прізвище*
Ім'я*
По батькові*
Група крові*
довідник (вибрати потрібне)
I (0)
II (A)
III (B)
IV (AB)
Резус фактор*
довідник (вибрати потрібне)
позитивний (+)
негативний (-)
Громадянство*
Шлюб*
довідник (вибрати потрібне)
зареєстрований
цивільний
самотня
Менструальна функція
Перша менструація у віці*
Інтервал між менструаціями*
довідник (вибрати потрібне)
21-35 днів
менше 21 дня
ві 36 днів до 6 месяців
відсутність самостійних менструацій протягом 6 і більше місяців
відсутність самостійних менструацій за весь період життя
Детородна функція
Вагітність позаматкова*
Самоаборти в терміні до 12 тижнів*
Самоаборти в терміні 13 - 22 тижнів*
Медичні аборти в терміні до 12 тижнів*
Медичні аборти в терміні 13 - 22 тижнів*
Пологи в терміні 23-36 тижнів*
Пологи в терміні пізніше 36 тижнів*
Мертвонародження*
Живонародження*
Кесарів розтин*
довідник (вибрати потрібне)
ні
так
Мали (мають) місце зазначені стану у Вас?*
Краснуха
Вітряна віспа
Хвороби щитовидної залози
Пневмонія
Бронхіальна астма
Бронхіт
Інші хвороби легенів
Системна червона вовчанка
Підвищена кровоточивість
Варикозне розширення вен
Жовчокам'яна хвороба
Цироз печінки
Інфекція сечового міхура
Виразкова хвороба шлунка, 12-палої кишки
Кишкова кровотеча
Передменструальний синдром
Поліп ендометрія, синехии
Хвороби крові
Анемія
Переливання крові
Гіпертонічна хвороба
Проблеми з анестезією
Діабет
Гепатит
Пороки серця
Інші хвороби серця
Туберкульоз
Ревматизм
Ревматоїдний артрит
Інші форми артриту
Маніпуляції на шийці матки
Неврологічні хвороби
Епілепсія
Тромбофлебіт
Рак молочної залози
Рак яєчників
Рак матки (шийки)
Рак іншої локалізації
Ендометріоз
Кіста яєчника
Міома матки
Аднексит
Тазові болі
Мочекам'яна хвороба
Пієлонефрит
Інші хвороби нирок
Уретрит
Пухлина молочної залози (доброякісна)
Муковісцидоз
Фенілкетонурія
Інші хвороби
Жодне з перерахованих
Відомості про партнера
Дата народження*
Прізвище
Ім'я
По батькові
Група крові*
довідник (вибрати потрібне)
I (0)
II (A)
III (B)
IV (AB)
Резус фактор*
довідник (вибрати потрібне)
позитивна (+)
негативна (-)
Громадянство
Мали (мають) місце зазначені стану у Вас?*
Варикоцеле (водянка яєчка)
Пахова грижа
Травма мошонки
Підліткова гінекомастія
Уретрит
Епідидиміт
Жодне з перерахованих
Цикли індукції овуляції
цикли всього*
вагітність всього*
пологи всього*
Цикли лікування безпліддя з проведенням внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ) спермою чоловіка (донора)
цикли всього*
вагітність всього*
пологи всього*
Цикли лікування безпліддя із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ)
цикли всього*
вагітність всього*
пологи всього*
1
/
1
Наступний крок
Назад
ЗАПИСАТИСЯ
ЗАПИСАТИСЯ
