БАЗОВЕ ЛІКУВАННЯ

Пацієнт повинен отримувати лікування, що засноване на принципах доказової медицини.

Впровадження доказової медицини в клінічну практику дозволило використовувати тільки найефективніші методи обстеження та лікування, відмовитися від неефективних чи малоефективних методів, а також не використовувати ті способи лікування та діагностики, результат яких є невідомим

Це призвело до стандартизації медичної допомоги, її уніфікації в міжнародних масштабах і дозволило швидко підвищити її ефективність.

Принципи доказової медицини впроваджені в сучасних рекомендаціях і протоколах, що включають детальний опис процесу діагностики та лікування.

Хоча рекомендації не є суворими правилами, однак вони є надійною основою для якісного лікування. В них викладені варіанти втручань, що можуть бути застосовані до пацієнтів для досягнення бажаного результату лікування.

На первинній консультації лікар повинен відповісти на три основні питання:
• Чи настав час шукати причини ненастання вагітності і проводити лікування безпліддя?
• Який метод лікування буде найбільш ефективним, ретельним та маловитратним?
• Чи варто починати лікування відразу з проведення запліднення інвітро (ЗІВ)?

Безплідним шлюбом (або ненавмисною бездітністю), згідно з визначенням ВООЗ (1986), називають той стан (хворобу), коли не відзначається настання вагітності протягом року регулярного статевого життя без застосування засобів контрацепції за умови, що подружжя знаходиться в дітородному віці (15-44 роки).

У процесі консультування також потрібно отримати відповіді на три питання:
• Чи фертильна сперма?
• Чи є менструальний цикл овуляторним?
• Чи прохідні маткові труби?

Отримані результати дозволять визначити тактику лікування і (або) скласти план додаткових досліджень.

Овуляція — явище, що являє собою вихід яйцеклітини з яєчника в маткову трубу в результаті розриву зрілого фолікула. Під час овуляції яйцеклітина знаходиться на стадії дозрівання ооцита другого порядку (М ІІ). З фолікула яйцеклітина потрапляє в маткову трубу, де відбувається запліднення. Біологічний сенс овуляції полягає у звільненні яйцеклітини з фолікула для її запліднення і подальшого транспортування статевими шляхами.

Ановуляція
Ановуляція (відсутність овуляції) - порушення менструального циклу, внаслідок якого не відбувається дозрівання і вихід яйцеклітини з фолікула, відповідно, не відбувається запліднення. Приблизно чверть всіх жінок, які звертаються з приводу безпліддя, страждають хронічною ановуляцією.

Основні причини ановуляції:
• гіперпролактинемія (при наявності пухлини гіпофіза або відсутність її)
• нормогонадотропна ановуляція (гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція)
• гіпогонадотропна ановуляція (гіпоталамо-гіпофізарна недостатність)
• гіпергонадотропна ановуляція (гіпоталамо-гіпофізарна недостатність)

Лікування ановуляції
Лікування ановуляції (або індукція овуляції) проводиться при:
• збереженій прохідності хоча б однієї маткової труби;
• наявності в еякуляті більше 10 млн рухливих сперматозоїдів;
• відсутності ендометріозу;
Оптимальний вік пацієнтки - до 37 років.

Слід знати, що:
• Лікування ановуляції, викликаної гіперпролактинемією, препаратами каберголіну, не супроводжується розвитком синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ)
• Лікування нормогонадотропної і гіпогонадотропної ановуляції препаратами, стимулюючими великому зростанню фолікулів, може супроводжуватися розвитком СГСЯ, тому вимагає ретельного ультразвукового і лікарського контролю в спеціалізованих клініках.

Допоміжна інсемінація є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовленої відповідним чином сперми в статеві шляхи жінки в період овуляції.

Існує декілька варіантів проведення допоміжної інсемінації:

• інтравагінальна інсемінація (Hunter, 1795)
• інтрацервікальна інсеминація (~ 1880)
• внутрішньоматкова інсемінація (Cohen, 1962)
• інтраперитоніальна інсемінація (Forrler, 1986)
• інтратубарна інсемінація (Pratt, 1991)
• інтрафолікулярна інсемінація (Lucena, 1991)
• перфузія сперматозоїдів в маткові труби (Kahn, 1992)
• інсемінація спермою донора (Pancoast, 1884)
• інсемінація кріоконсервованою спермою (Bunge, 1953)

Найбільш поширеним варіантом штучної інсемінації в даний час є внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) та перфузія сперматозоїдів в маткові труби.

Процедура є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовленої відповідним чином сперми в порожнину матки в період овуляції. Може виконуватися як в природному менструальному циклі, так і з застосуванням індукторів суперовуляції.

При ВМІ донорською спермою застосовується тільки кріоконсервована сперма. Можливе використання донорської сперми, отриманої з інших установ, що мають банк донорської сперми. Дозволяється застосування тільки замороженої / розмороженої донорської сперми після отримання повторних (через 6 місяців після здачі сперми) негативних результатів аналізів на ВІЛ, сифіліс та гепатит.

Застосування замороженої / розмороженої сперми дозволяє забезпечити:
• проведення заходів з профілактики передачі ВІЛ, сифілісу, гепатиту та інших інфекцій;
• виключення можливості зустрічі донора і реципієнта.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ВМІ СПЕРМОЮ ЧОЛОВІКА:

З боку чоловіка:
• субфертильна сперма
• еякуляторно-сексуальні розлади
• ретроградна еякуляція
• гіпоспадія
• гіпоспермія (малий обсяг еякуляту)
• висока в'язкість насінної рідини
• антиспермальні антитіла
• кріоконсервована сперма
• безуспішні спроби проведення інтрацервікальної інсемінації
• стан після хіміотерапії або вазектомії

З боку жінки:
• нез'ясовне безпліддя
• цервікальний фактор безпліддя
• хронічний ендоцервіцит
• маніпуляції на шийці матки в анамнезі (конізація, ампутація, каутеризація, діатермія, кріотерапія)
• антиспермальні антитіла
• овуляторна дисфункція, що піддається терапії
• алергія на насінну рідину
• вагінізм

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ВМІ СПЕРМОЮ ДОНОРА:

З боку чоловіка:
• безпліддя
• еякуляторно-сексуальні розлади
• несприятливий медико-генетичний прогноз

З боку жінки:
• відсутність статевого партнера.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ВМІ

З боку жінки:
• вік понад 40 років
• соматичні і психічні захворювання, при яких протипоказана вагітність
• пороки розвитку і патологія матки, при яких неможливе виношування вагітності
• пухлини і пухлиноподібні утворення яєчника
• злоякісні новоутворення будь-якої локалізації
• патологія маткових труб
• інфекція генітального тракту
• кровотеча з статевих шляхів нез'ясованої етиології
• оперативні втручання в порожнині малого тазу в анамнезі
• множинні невдалі спроби ВМІ (4 і більше)
• синдром гіперстимуляції яєчників внаслідок лікування гонадотропінами в анамнезі
• лютеінізація неовульованого фолікула у двох послідовних циклах
• гострі запальні захворювання будь-якої локалізації.

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ВМІ

• алергічні реакції, пов'язані з введенням препаратів для стимуляції овуляції
• шокоподібна реакція при введенні сперми в порожнину матки
• підвищення тонусу матки
• синдром гіперстимуляції яєчників
• гостре запалення або загострення хронічного запалення органів жіночої статевої сфери
• виникнення багатоплідної та/або ектопічної вагітностей.

Узагальнена ймовірність настання вагітності після однієї спроби інсемінації становить 12-15%. Імовірність успіху інсемінації істотно залежить від ряду прогностичних факторів: тривалості безпліддя, віку жінки, параметрів спермограми, показань, а також кількості попередніх спроб інсемінації.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ВМІ

Рекомендується проводити не більше 3-4 спроб інсемінації. Це пов'язано з тим, що 87% пацієнток, у яких вагітність настає в результаті інсемінації, вагітніють протягом перших 3-х циклів інсемінації. У решти жінок ймовірність настання вагітності в ході подальших інсемінацій не перевищує 6% на одну спробу. У той час, як сумарний результат трьох перших циклів становить 39,2%, ефективність 6 циклів не перевищує 48,5%. Тому при неефективності 3-4 спроб інсемінації необхідно переходити до процедури in-vitro.