НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ
Если сексуально активной, не использующей контрацепцию, паре не удается достичь беременности в течение одного года (для женщин старше 35 лет этот срок сокращается до полугода) — это повод для обращения в клинику по лечению бесплодия.
В первый год супружеской жизни беременность наступит у 93% пар, не имеющих проблем с зачатием, а также у 46% с умеренной и 11% выраженной субфертильностью (Evers, 2002).
КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ ПЕРЕД ПЕРВЫМ ВИЗИТОМ К ВРАЧУ
Первичную консультацию можно проводить без наличия результатов каких-либо анализов.
Однако, если будут известны результаты спермограммы, консультирование будет более плодотворным.
Все необходимые дополнительные исследования доктор назначит во время консультации.
ПЕРВЫЙ ВИЗИТ
Решение о целесообразности проведения цикла ВРТ (вспомагательных репродуктивных технологий) принимается совместно врачом и супружеской парой на основании совокупности факторов:
• возраст каждого из супругов;
• диагнозы жены и мужа;
• продолжительность бесплодия;
• результаты предыдущего лечения.
Объем обследования лиц, которым проводятся лечебные программы ВРТ (согласно Приказу Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Порядка применения вспомогательных репродуктивных технологий в Украине» от 09.09.2013 № 787)
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ:
• вывод терапевта о состоянии соматического здоровья и отсутствии противопоказаний к беременности;
• определение группы крови и резус-фактора;
• клинический анализ крови;
• коагулограмма;
• анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца);
• анализы крови (IgM, IgG) на токсоплазмоз, хламидии, цитомегаловирус и коревую краснуху;
• бактериоскопический анализ выделений из трех точек (влагалища, уретры и цервикального канала);
• цитологическое обследование мазков с шейки матки;
• общее гинекологическое обследование;
• ультразвуковое обследование органов малого таза;
• анализ крови на антимюллеров гормон (АМГ), пролактин (ПРЛ), фолитропин (ФСГ), лютропин (ЛГ), прогестерон (П), эстрадиол (Е2).
ФСГ, ЛГ и эстрадиол следует определять на 2-5-й день менструального цикла, прогестерон на 19-22-й день менструального цикла. АМГ и пролактин — в любой день.
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ МУЖЧИНЫ:
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца);
• спермограмма;
• флюорография легких.
После проведения первичного приема, врач может назначить дополнительные исследования (на уровень гормонов, кариотип и т.д.) или манипуляции (гистероскопия, исследование проходимости маточных труб и т.д.).
ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН
В процессе консультирования мужчин мы должны получить ответ на основной вопрос: является ли сперма фертильной?
Ключевой анализ в данном случае — это спермограмма (исследование эякулята).
Сдается эякулят при условии полового воздержания в течение 2-10 дней и отказа от бани и тяжелой физической нагрузки.
Три основных параметра оценки:
• концентрация (должна быть более 15 млн в 1 мл);
• подвижность (более 40%);
• доля нормальных форм сперматозоидов (не менее 4%).
Если результат первого анализа свидетельствует о выявлении аномалий как минимум одного параметра, то следует провести повторное исследование через три месяца.
В случае наличия выраженного нарушения качества и количества сперматозоидов, то следует повторить анализ как можно быстрее.
В некоторых случаях может понадобиться исследование гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерон и пролактин), определение кариотипа, наличия мутаций генов и делеции Y хромосомы.
При отсутствии сперматозоидов в эякуляте (азооспермия) возможно проведение диагностической биопсии яичка (эпидидимиса).
Не следует проводить:
• посткоитальный тест ввиду его недоказанной диагностической ценности;
• тест на наличие антиспермальных антител из-за редкой встречаемости и отсутствия убедительных данных о возможности лечения этого состояния кортикостероидными и прочими препаратами;
• хирургическое лечение варикоцеле с целью лечения бесплодия, поскольку данная операция не увеличивает вероятности наступления беременности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН
Примерное распределение основных причин женского бесплодия:
• 40% случаев бесплодия связано с нарушением функции яичников (эндокринный фактор — возраст пациенток и синдром поликистозных яичников);
• 35% — трубно-перитонеальный фактор (следствие воспалительных процессов в полости малого таза, эндометриоз);
• 15% — маточный фактор (аномалии развития, полипы, синехии, миомы);
• 10% — шеечный фактор, или иммунный фактор (нарушение прохождения спермы через цервикальный канал).
В процессе консультирования женщин мы должны получить ответ на два основных вопроса:
• Является ли менструальный цикл овуляторным?
• Являются ли проходимы (функционируют) маточные трубы?
Ключевой анализ в данном случае — исследование концентрации прогестерона в сыворотке крови. Кровь следует сдавать в середине второй фазы цикла (19-22-й день цикла). Если результат первого анализа свидетельствует о наличии овуляции, то определение уровня других гормонов нецелесообразно.
При нерегулярности менструального цикла (менее 21 и более 35 дней) гормональное исследование начинают с определения гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). В некоторых случаях (когда овуляция не происходит) может понадобиться исследование гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерон и пролактин, АМГ), определение кариотипа.
При отсутствии патоспермии у партнера и наличии овуляции следует провести оценку проходимости маточных труб с помощью эхосальпингографии.
С целью диагностики причин бесплодия не следует проводить:
• измерение ректальной температуры ввиду недоказанной диагностической ценности этого теста;
• рутинное определение гормонов щитовидной железы, поскольку у женщин, страдающих бесплодием, заболевания щитовидной железы встречаются не чаще, чем в общей популяции;
• рутинное определение концентрации каких-либо гормонов при наличии регулярного (21-35 дней) менструального цикла;
• исследование урогенитальных мазков на наличие микоплазм, уреаплазм, гарднерелл и т.д. в виду отсутствия связи их присутствия с ненаступлением беременности;
• диагностическую гистероскопию и(или) биопсию эндометрия;
• различные иммунологические исследования.
Все женщины, планирующие беременность, должны быть тестированы на наличие иммунитета к краснухе (определение в крови Rubella IgG).
В случае отсутствия иммунитета рекомендовано сделать прививку и планировать беременность через три месяца!
МЕДИКАМЕНТЫ
Выбор схемы стимуляции, препаратов, коррекция доз, осуществляются специалистом с учетом инструкции относительно использования лекарственных средств, индивидуальных особенностей пациентки, результатов клинического и ультразвукового обследований, мониторинга.
КСЯ осуществляется по утвержденным клиническим протоколам.
Для КСЯ могут использоваться такие группы препаратов:
• селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — Клостилбегит, Тамоксифен, Ралоксифен и др.
• ингибиторы ароматазы — Летрозол, Летромара, Анастрозол и др.
• «мочевые» гонадотропины:
- человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) — Менопур, Мерионал
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — Бравель, Фостимон
- хорионический гонадотропин (ХГ) — Хорагон, Прегнил
• рекомбинантные гонадотропины:
- фолликулостимулирующий гормон (рФСГ) — Гонал, Пурегон
- лютеинизирующий гормон (рЛГ) — Люверис
- рФСГ + рЛГ — Перговерис
- рекомбинантный хорионический гонадотропин (рХГ) — Овитрел
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) — Диферелин, Декапептил, Золадекс, Бусерин и др.
• антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ) — Цетротид, Оргалутран