Оперативне лікування ендометріозу

Що таке ендометріоз

Ендометріоз — це захворювання, яке обумовлене розростанням тканини, подібної до ендометрію (вистилка, внутрішній шар порожнини матки), за межами порожнини матки. Розрізняють ендометріоз статевих органів (генітальний) та інших локалізацій (зустрічається значно рідше).

Генітальний ендометріоз, в свою чергу, поділяється на внутрішній ендометріоз, коли його вогнища розташовані в матці (інша назва — аденоміоз), та зовнішній ендометріоз, коли ендометріоїдні утворення розташовані в черевній порожнині (найчастіше — на яєчниках та очеревині малої миски). Клітини ендометрію попадають у незвичайні місця через маткові труби, під час оперативних втручань, з током крові, розповсюджуючись прямим вростанням в тканини, особливо за наявності їх ушкодження та вздовж рубців.

Як правило, ендометріоз виникає у молодих жінок (30-45 років) і рідко зустрічається в менопаузі. Вважається, що для його розвитку потрібні естрогени (гормони, які продукуються яєчниками в дітородному віці), кількість яких значно зменшуються у жінок старшого віку.

Найбільш типове розташування вогнищ ендометріозу представлено на рис. 1.




Вважається, що аденоміоз зустрічається досить часто — до 25% жінок. При дослідженні видалених з приводу різних хворобливих станів маток в 35-50% випадків було знайдено ознаки аденоміозу.

Ендометріоз зустрічається у 5-10% жінок, серед пацієнток із непліддям його частота становить 25-30%, а із хронічним тазовим болем — 60-80%.

Симптоми

Аденоміоз може поводитись по-різному: від повної відсутності будь-яких проявів до кровотеч та болю, пов’язаного із місячними.

Основні симптоми ендометріозу: непліддя та тазовий біль. Серед інших симптомів зустрічаються: біль і незручності при статевих актах, передменструальні незначні крововиділення, нудота, блювота, головокружіння, головний біль, крижовий біль, підвищення температури тіла, хронічна втома та багато інших проявів.

Особливе місце серед ендометріоїдних уражень займає позашийковий ендометріоз. Вузли ендометріозу за шийкою матки можуть проростати пряму кишку. Як правило, хвороба має виразну симптоматику: виснажуючий біль в крижово-куприковій ділянці, пов’язаний із менструальним циклом, біль при статевих актах, при дефекації, кров’янисті виділення з прямої кишки.

Діагностика

Діагностика аденоміозу є вкрай складною. Вважається, що найдостовірнішим методом його виявлення є магнітно-резонансна томографія (МРТ), останнім часом накопичилось багато даних, що свідчать про достатню інформативність піхвового ультразвукового дослідження.

Основним методом діагностики ендометріозу вважається лапароскопія, допоміжним засобом — ультразвукове дослідження. Для діагностики позашийкового ендометріозу використовуються МРТ, трансректальне (через пряму кишку) ультразвукове дослідження.

Лікування ендометріозу

Наразі ефективних способів лікування аденоміозу не існує. За наявності кровотеч чи болю використовується гормональне лікування, скероване на зменшення симптоматики: протизаплідні пігулки, препарати, що придушують функціонування яєчників та/або продукування естрогенів (аналоги ГнРГ, гестагени, інгібітори ароматази). При кровотечах і за умови відсутності бажання і потреби вагітніти можливе використання гістероскопічного глибокого видалення ендометрію (гістероскопічна абляція ендометрію). Останнім часом застосовуються також такі експериментальні методики, як емболізація маткових артерій та МРТ-керована сфокусована ультразвукова хірургія. Але їхня ефективність поки що не доведена.

Безсимптомні форми аденоміозу не потребують лікування.

Вибір тактики лікування при ендометріозі визначають багато чинників, а саме: вік жінки, локалізація, ступінь розповсюдження, виразність симптомів і тривалість захворювання, фертильність і необхідність відновлення/збереження репродуктивної функції, наявність супутніх гінекологічних захворювань, ефективність проведеного раніше лікування, наявність екстрагенітальних захворювань.

При ендометріозі застосовуються медикаментозне лікування (основним компонентом якого є гормональна терапія, скерована на припинення яєчникової діяльності та/або продукції естрогенів), хірургічне лікування, або їх комбінація. Ефективність як медикаментозного, так і хірургічного лікування ендометріозу наразі залишається незадовільною. Повного зникнення ендометріозу, нажаль, неможливо досягнути. Тому існуючі методи оперативного та медикаментозного лікування ендометріозу спрямовані лише на зменшення больового синдрому, лікування непліддя і профілактику прогресування захворювання.

Обсяг оперативних втручань при ендометріозі може бути різним. Молодим жінкам, як правило, проводяться такі втручання, що дозволяють зберегти репродуктивну або, принаймні, гормональну функцію: видалення вогнищ ендометріозу, роз’єднання спайок зі збереженням матки і придатків матки або тільки яєчників.

Крім того, в молодій віковій групі найчастіше застосовується комбіноване лікування едометріозу — видалення вогнища з перед- і післяопераційною гормонотерапією. Завдяки проведенню передопераційної гормонотерапії досягається зменшення розмірів вогнищ ендометріозу, їх кровопостачання і оточуючої їх запальної реакції, що полегшує виконання операції і попереджає розвиток виразного спайкового процесу після неї. Крім того, доопераційне лікування може придушити активність ендометріоїдних вогнищ.

Призначення гормонотерапії в післяопераційному періоді сприяє зворотному розвитку мікроскопічних вогнищ ендометріозу, що залишилися, покращує результати операції і, таким чином, сприяє попередженню рецидивів захворювання.

У старшому віці застосовуються радикальні операції, коли видаляються матка, яєчники та видимі вогнища ендометріозу. Здійснюються такі операції також при поєднанні ендометріозу зі злоякісними процесами, при неефективності гормональної терапії, прогресуванні захворювання після консервативно-хірургічного лікування. Обструкція (перетискання ендометріоїдною пухлиною) сечоводу або кишківника може потребувати проведення хірургічного лікування зі звільненням або видаленням ураженої ділянки. Хірургічні втручання з приводу поширених, поєднаних і малігнізованих форм ендометріозу часто пов’язані з технічними складнощами, обумовленими лютовим станом (зрощеннями), ущільненням і вкороченням уражених зв’язок матки, порушенням анатомії органів малого тазу.

Хірургічне втручання при ендометріозі може проводитись як шляхом лапаротомії, так і лапароскопії. З покращенням обладнання і оперативної техніки, лапароскопія зазвичай є методом вибору. Лапароскопія забезпечує кращу видимість, меншу травму тканин, меншу частоту формування зрощень, нижчу частоту ускладнень. Лапароскопічні розрізи менші за розміром і менш болючі, що суттєво пришвидшує час одужання. Але для поширених форм захворювання із ураженням суміжних органів, виразним лютовим станом краще використовувати лапаротомічний доступ.

Видалення ендометріоїдних уражень здійснюється різними засобами. При поверхневих вогнищах ендометріозу використовують лазерну абляцію (руйнацію), електро- і термокоагуляцію, при більш глибоких вогнищах — механічне вирізання (ексцизія — повне видалення, резекція — неповне видалення) і комбінацію перелічених методів. Кожен з цих методів має свої переваги і недоліки. Найбільш ефективним вважається ексцизія (вирізання) ушкоджених ділянок до межі здорових тканин. Цей метод дозволяє провести гістологічне дослідження видаленої тканини для підтвердження діагнозу. Але такий підхід важко застосувати в усіх випадках через ризик кровотечі і пошкодження життєвоважливих органів.

Найчастіше для видалення ендометріоїдних вогнищ використовується електрокоагуляція та електроексцизія — розплавлення та вирізання тканин електричними інструментами. За необхідності видалення великих вузлів, фрагментів тканин і безпечній відстані уражених ділянок від життєвоважливих органів використовується монополярна електрохірургія. У разі близькості кишківника, сечового міхура, сечоводів, прямої кишки біполярна електрохірургія є більш безпечною, при цьому методі ризик неконтрольованого ушкодження підлеглих тканин практично відсутній. Окрім того, поверхневі невеликі ураження також зручніше видаляти біполярними електроінструментами.

Лазерна коагуляція (руйнація тканин за рахунок їх розплавлення) вогнищ ендометріозу вважається найбільш безпечним методом. Перевагами цього методу лікування є влучність, гарні коагуляційні властивості, незначне термальне (температурне) ураження навколишніх тканин. Ризик утворення лют (зрощень) після лазерного випарювання є значно нижчим, ніж після електрохірургічних втручань.

Особливі складнощі викликає ендометріоз, який ушкоджує життєвоважливі органи, такі як кишківник, сечовий міхур, крупні судини. Іноді виникає потреба видаляти частини кишківника, сечового міхура та інших органів. Часто повне знищення ендометріоїдної пухлини за таких умов є неможливим. Завданням хірурга в таких випадках є визначення найоптимальнішого об’єму оперативного втручання, принципом якого є баланс між максимальною повнотою видалення ураженої ділянки та мінімальною шкодою для суміжних органів.

Великі ендометріоми яєчників можна лікувати за допомогою дренування, дренування з біполярною коагуляцією/лазерною вапоризацією цисти або цистектомії, при цьому лапароскопічна цистектомія вважається більш ефективною, ніж дренування щодо зменшення больового синдрому, і рецидивів та підвищення частоти настання вагітності.

Симптоматичні хірургічні втручання, такі як LUNA -Laparoscopic Uterine Nerve Ablation — перетинання нервових стовбурів, що проходять в товщі крижово-маткових зв’язок; пресакральна нейротомія — перетинання пресакральних нервів з обох боків, були запропоновані при виразному больовому синдромі, але наразі в більшості клінік не використовуються. З’ясувалося, що суттєвих переваг у порівнянні з плацебо в зменшенні больового синдрому ці методи не мають, а проте можуть обумовити суттєві ускладнення: пошкодження середньої сакральної артерії і жили, денервацію тазу і, внаслідок цього — пролапс матки і закріп.

При ретрофлексії (нахилі назад) матки, ендометріозі очеревини прямокишково-маткового простору органозберігаючі операції можуть бути доповнені антефіксацією (примусове відхилення вперед) матки. Найбільш поширеним способом антефіксації є вкорочення круглих маткових зв’язок.

Ризик рецидивування ендометріозу за умови збереження яєчників суттєво залежить від повноти видалення ураження, ретельності хірургічного втручання, ступеню ощадливого ставлення до навколишніх тканин та очеревини і сягає 30-90% в залежності від важкості захворювання та локалізації вогнищ. Після радикальних оперативних втручань із видаленням яєчників ендометріоз рецидивує рідко — в 1-5% випадків.