ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО – IVF – in vitro fertilization) – метод лечения бесплодия, при котором отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма женщины.

Основными показаниями для проведения цикла вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) являются:

• трубно-перитонеальное бесплодие;
• эндометриоз;
• синдром поликистозных яичников и другие гормональные формы бесплодия, при которых не удается добиться овуляции (выхода яйцеклетки) медикаментозным лечением;
• иммунологическое бесплодие;
• мужское бесплодие – снижение одного или нескольких показателей спермы: концентрации сперматозоидов в 1 мл спермы, снижение частоты подвижных сперматозоидов, увеличение количества патологических форм сперматозоидов;
• необъяснимое бесплодие.

 

Шаг 1

Консультирование, подготовка к циклу

Первым этапом контакта пациентов с клиникой является первичный прием. На этой встрече с врачом принимается решение о тактике лечения.

Необязательно сразу врач будет рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако, как правило, более простые методы лечения основной массы пациентов уже испробованы.

Решение о целесообразности проведения цикла ВРТ принимается совместно врачом и супружеской парой на основании совокупности факторов:

• возраст каждого из членов супружеской пары;
• диагноз жены и мужа;
• продолжительность бесплодия;
• результаты предыдущего лечения.

Для проведения первичного приема необходимо иметь при себе следующие анализы:

После проведения первичного приема, врач может назначить дополнительные исследования (исследование уровня гормонов, иммунограмма, кариотип и т.д.) или манипуляции (гистероскопия, исследование проходимости маточных труб и т.д.).

Шаг 2

Цикл ВРТ

После проведенного обследования и консультирования, в случае принятия совместного решения, пациенту назначается непосредственно цикл лечения.

Цикл ВРТ состоит из следующих этапов:

2.1. Контролируемая гиперстимуляция яичников или подготовка эндометрия для переноса предварительно замороженных/размороженных эмбрионов ("криоцикл");

2.2. Пункция фолликулов с целью получения яйцеклеток;

2.3. Оплодотворение яйцеклеток;

2.4. Культивирование эмбрионов;

2.5. Перенос эмбрионов;

2.6. Поддержка лютеиновой фазы;

2.7. Диагностика беременности.

2.1. Контролируемая гиперстимуляция яичников

Этот этап осуществляется соответственно нескольким общепринятым протоколам. При всей стандартизации, назначение каждого протокола достаточно индивидуально и зависит от многих факторов (возраст пациента, результаты гормональных исследований, данные предыдущих циклов лечения и т.д.). Основные используемые протоколы следующие:

2.1.1. "Длинный протокол"

Основной протокол, согласно которому проводится до 85% циклов лечения бесплодия методом ВРТ. Как правило, начинается с введения на 19-24 день цикла препарата Диферелин-Депо (Аналоги – Декапептил, Золадекс, Бусерелин ацетат и др.). Особенности препарата депо в том, что его действие длится в течение 28 дней. После однократного назначения препарата в обычное время начинаются месячные.

Через 14-16 дней после инъекции начинается стимуляция гонадотропинами (Гонал-Ф, Пурегон, Менопур и др.), препаратами, вызывающими рост фолликулов. Для назначения гонадотропинов необходимо убедиться в эффективном воздействии введенного препарата Депо. Поэтому пациент приглашается на прием, ему проводится ультразвуковое исследование и определяется уровень эстрадиола в крови.

Если ультразвуковое исследование и уровень эстрадиола в крови свидетельствуют об эффективном воздействии первой инъекции, то назначается гонадотропная стимуляция, если нет – пациенту делаются дополнительные назначения или введение гонадотропинов откладывается на несколько дней. Первичная доза гонадотропинов подбирается от 150 до 300 ЕД в сутки, в зависимости от состояния яичников, результатов предыдущего лечения, уровня гормонов в крови, возраста.

Следующий визит в клинику назначается через 5-8 дней после начала введения гонадотропинов. В дальнейшем врач корректирует дозу гонадотропинов в зависимости от результатов ультразвукового исследования и уровня эстрадиола в крови. При достижении "лидирующим" фолликулом диаметра 16-18 мм, пациенту назначаются препараты, способствующие созреванию яйцеклетки (Овитрел, Прегнил, Хорагон и др.).

Эти препараты должны быть введены за 32-36 часов до предполагаемой пункции фолликулов.

2.1.2. "Короткий протокол"

Применяется в основном у пациентов с "плохим ответом" яичника. Начинается со 2- го дня менструального цикла с введения Диферелина для ежедневного введения (по 0,1 мг) и продолжается от 3 дней (так называемый "ультракороткий протокол") до дня назначения препаратов ХГЧ (Овитрел и т.д.). В таком случае введение гонадотропинов начинается с 3-го дня цикла. В определенных ситуациях с 10-12 дня цикла назначаются препараты антагонисты ЛГ-РГ (Цетротид, Оргалютран) с целью предотвращения преждевременной овуляции фолликула.

В настоящее время назначение "короткого" протокола с применением агонистов рассматривается все более критично, назначение агонистов более трех дней ограничено. При достижении "лидирующим" фолликулом диаметра 16-18 мм, пациенту назначается препараты, способствующие созреванию яйцеклетки (Овитрел, Прегнил, Хорагон и др.).

Эти препараты должны быть введены за 32-36 часов до предполагаемой пункции фолликулов. 

2.1.3. Протокол с антагонистами

Практически копия короткого или ультракороткого протокола без использования агонистов.

2.1.4. "Естественный цикл"

Применяется у пациентов с "плохим" ответом яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников, но с сохраненным естественным фолликулогенезом, т.е. у пациентов, у которых с применением гонадотропинов и без них удается получить 1-2 яйцеклетки. Проводится ультразвуковой и гормональный мониторинг с 7-8 дня цикла. В некоторых ситуациях делаются медикаментозные назначения с целью развития фолликула и предотвращения преждевременной овуляции. За 28-32 часа до предполагаемой пункции вводятся препараты, способствующие созреванию яйцеклетки.

2.1.5. Крио-цикл

При наличии замороженных эмбрионов, полученных в предыдущих циклах, целесообразно осуществить их перенос. Перенос замороженных эмбрионов позволяет избежать дополнительной контролируемой гиперстимуляции яичников и пункции фолликулов. Стандартный протокол подготовки эндометрия к переносу "крио"-эмбрионов похож на "длинный" протокол и начинается с введения агониста на 19-24 день цикла. После прохождения месячных назначаются эстрогены (Прогинова, Эстрофем, Дивигель и т.д.), а на 3-5 день после назначения прогестинов (Прогестерон, Утрожестан, Дуфастон) осуществляется перенос предварительно размороженных эмбрионов. Вопреки сложившемуся стереотипу, эффективность криоциклов ненамного уступает эффективности в обычных циклах.

2.2. Пункция фолликулов

Пункция фолликулов производится через 32-36 часов после введения препаратов ХГЧ (Овитрел, Прегнил, Хорагон). Обычно инъекцию назначают на 23:00, чтобы провести пункцию через день утром. На пункцию пациентка приезжает натощак. Естественно, что в день пункции в клинике должен присутствовать муж. Ему предлагается собрать сперму. Если по какой-то причине муж не может приехать в клинику в день пункции, то необходимо заблаговременно сообщить об этом лечащему врачу. В этой ситуации можно предварительно криоконсервировать (собрать для хранения в жидком азоте) сперму мужа с целью ее использования в день пункции. Пункция проводится под внутривенной анестезией, после этого пациентка находится в клинике в течение 1-2 часов. Сразу после пункции не рекомендуется управлять автомобилем.

В случае резких болей и каких-либо жалоб в первые сутки после пункции фолликулов, необходимо срочно связаться с лечащим врачом.

2.3. Оплодотворение яйцеклеток производится в течение 3-8 часов после забора яйцеклеток

Используется два вида оплодотворения:

2.3.1. Рутинное (обычное) оплодотворение

Для его проведения необходимо иметь не менее 10 млн. активно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята после специальной обработки спермы. При этом в культуральную чашку добавляется минимальное количество обработанных сперматозоидов.

2.3.2. ICSI (Интрацитоплазматическое введение спермы)

Используется даже при минимальных изменениях в сперме. При проведении этой манипуляции один отобранный сперматозоид вводится с помощью специального прибора (микроманипулятора) и микропипетки внутрь яйцеклетки. Существуют и дополнительные показания для проведения этой манипуляции – получение небольшого количества яйцеклеток (5 и менее), неудачи в предыдущем цикле и т.д. В любом случае, иногда врачи перестраховываются, чтобы добиться оплодотворения максимального количества яйцеклеток. Естественно, вопрос о необходимости проведения ICSI желательно решить при начале цикла ВРТ, но иногда возникает необходимость в назначении этой процедуры непосредственно в день пункции. Об этом Вас проинформирует лечащий врач после подготовки спермы мужа к оплодотворению.

2.4. Культивирование эмбрионов

Через 16-18 часов после оплодотворения можно оценить его наступление. Эмбрионы переносятся в свежую среду для дальнейшего культивирования.

Перенос эмбрионов осуществляется со 2-х по 5-е сутки. Предпочтительный день переноса зависит от множества факторов. Однако убедительных данных о преимуществах какого-либо дня развития эмбрионов для переноса в полость матки не выявлено. При переносе на 5-е сутки у эмбриолога больше критериев для отбора эмбрионов, но лишь 40% эмбрионов "доживают" до 5-х суток. Не перенесенные эмбрионы хорошего и отличного качества подлежат криоконсервации для возможности использования в последующих циклах лечения.

2.5. Перенос эмбрионов

Перенос эмбрионов осуществляется со 2-х по 5-е сутки. Предпочтительный день переноса зависит от множества факторов. Процедура переноса эмбрионов абсолютно безопасная, безболезненная и не требует анестезии. Вопрос о дне переноса эмбрионов решается лечащим врачом в каждом конкретном случае. После переноса эмбрионов, Вы остаетесь в постели в течение 1 часа. Это пребывание в палате дневного стационара носит больше психологический характер, так как убедительных научных данных о зависимости длительности горизонтального положения в постели и частоты беременности не выявлено. После переноса эмбрионов рекомендуется обычный образ жизни, однако необходимо придерживаться физического и полового покоя.

2.6. Поддержка лютеиновой фазы

После переноса эмбрионов, лечащий врач назначает препараты для поддержки лютеиновой фазы. Обычно это препараты инъекционного прогестерона, Дуфастон, Утрогестан. В определенных ситуациях применяются и другие медикаменты.

Будьте внимательны к назначениям врача, уточняйте непонятные Вам назначения!

2.7. Диагностика беременности

Диагностика беременности осуществляется, как правило, путем определения уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови через 12-16 дней после переноса эмбрионов в полость матки. В некоторых ситуациях рекомендуется повторить исследование через 2-3 дня. Очень важно не отменять врачебные назначения даже при наличии кровянистых выделений из полового тракта, часто воспринимаемые пациентами как начало месячных. Подобное "самолечение" может привести к потере долгожданной беременности.

Достоверность мочевых тестов, особенно на ранних стадиях беременности, не 100-процентная.

В случае позитивного результата уровня ХГ в крови, поддерживающая терапия продолжается, ультразвуковое исследование назначается через 28-30 дней после дня переноса эмбрионов. В случае наличия жалоб (боли, выделения и т.д.), Вам необходимо сообщить о них лечащему врачу. А с 6-8 недели нормально развивающейся беременности необходимо становиться на учет в женскую консультацию.

В случае негативного результат уровня ХГ в крови поддерживающая терапия отменяется и через 3-5 дней начинаются обычные месячные выделения, иногда обильные.

В этой ситуации не отчаивайтесь. Лечение бесплодия требует терпения!